Vahingoittuneen selvitys liukastumisvahingosta

Vahingon kärsinyt täyttää

    Nimi:*

    Katuosoite:*

    Postinumero:*

    Postitoimipaikka:*

    Puhelinnumero:*

    Sähköpostiosoite:*

    Henkilötunnus:*

    Tilinumero:*

    Vahinkotiedot

    Vahingon tapahtumapäivä:*

    Kellonaika:*

    Kiinteistön nimi/osoite:*

    Mikä mielestänne aiheutti kaatumisen/ loukkaantumisen:*

    Sää- ja keliolosuhteet vahinkopäivänä (sade, lumisade, kuiva keli, lämpötila jne.):*

    Miten alue oli hiekoitettu:*

    Minkälaiset jalkineet Teillä oli ja oliko jotain kannettavaa:*

    Oliko päihteillä osuutta asiaan?*

    Mahdollisten silminnäkijöiden yhteystiedot:

    Milloin isännöitsijään / kiinteistön omistajaan otettiin yhteyttä:*

    Onko korvausta haettu muun vakuutuksen perusteella:*

    Henkilövahingoissa korvausratkaisun tekeminen edellyttää vakuutusyhtiölle toimitettua lääkärilausuntoa tarkoin tilakuvauksin.

    Vakuutusyhtiölle tulee toimittaa alkuperäiset lausunnot ja kuitit.

    * Merkityt kentät ovat pakollisia.